Ptosi palpebrale

Ptosi palpebrale - Che cos’è la ptosi, cause, diagnosi, cure

Che cos’è la ptosi palpebrale

Si definisce ptosi palpebrale l’abbassamento di una o entrambe le palpebre superiori.

Può essere completa, quando l’occhio è chiuso o incompleta quando è conservata ancorché ridotta l’apertura delle palpebre; può essere simmetrica o, più frequentemente, asimmetrica, variando il grado di severità. Il trattamento della ptosi della palpebra superiore è pressoché solo ed esclusivamente chirurgico.

Classificazione: quanti tipi di ptosi palpebrali esistono?

La ptosi palpebrale può essere di vari tipi: congenita, miogenica, neurogena, aponeurotica, meccanica, pseudoptosi.

PTOSI CONGENITA: la ptosi palpebrale può essere presente già alla nascita a causa di malformazioni che coinvolgono il muscolo elevatore della palpebra superiore oppure secondaria a traumi avvenuti durante il parto;
PTOSI MIOGENICA: può dipendere da un problema muscolare come nel caso della miastenia o della distrofia muscolare, o di un trauma diretto che vada a danneggiare il muscolo;
PTOSI NEUROGENA: dipende da un difetto dell’innervazione del muscolo che eleva la palpebra e cioè da un danno a carico del III nervo cranico o una sindrome di Horner (danno del sistema ortosimpatico e quindi dell’innervazione del muscolo di Muller implicato nel determinare la posizione della palpebra superiore);
PTOSI APONEUROTICA: dipende da un danno dell’aponeurosi. L’aponeurosi è il tendine del muscolo che eleva la palpebra e si inserisce a ventaglio sul tarso, ovvero lo scheletro fibroso della palpebra. Quest’ultima forma è quella più frequente, quella generalmente legata all’età. In questa forma si verifica una vera e propria disinserzione dell’aponeurosi del muscolo elevatore della palpebra superiore; può inoltre essere conseguente ad interventi chirurgici sull’occhio come l’intervento di cataratta o altra chirurgia oppure in seguito a trauma diretto dell’aponeurosi;
PTOSI MECCANICA: dipende da una lesione della palpebra che ne determina l’abbassamento;
PSEUDOPTOSI: sono tutte quelle condizioni che simulano un abbassamento palpebrale superiore pur in presenza di una palpebra anatomicamente e funzionalmente integra: enoftalmo, cioè un bulbo che tende a rientrare, dermatocalasi, un eccesso di cute della palpebra che scavalca il bordo palpebrale facendolo apparire abbassato, malposizioni del bulbo oculare.

Gestione del paziente affetto da ptosi: che cosa valuta l’oculista

Fondamentali per l’inquadramento del paziente affetto da ptosi della palpebra superiore sono un'accurata anamnesi ed un attento esame clinico del paziente.

Nel corso dell’anamnesi è fondamentale capire:

da quanto tempo è insorta la ptosi palpebrale (differenza tra congenita ed acquisita);
quale decorso ha avuto (acuto, cioè improvviso o lentamente progressivo);
se esistono fattori predisponenti quali traumi, patologie neurologiche, utilizzo di lenti a contatto;
presenza di eventuali sintomi associati: visione doppia, affaticabilità;
variabilità nell’arco della giornata;
familiarità;

Con la valutazione clinica, l’oculista descrive la ptosi

Valuta se la ptosi è monolaterale cioè solo di un occhio o se coinvolge entrambe le palpebre superiori;
determina l’entità della ptosi misurando con un righello la distanza tra il riflesso luminoso corneale e il margine della palpebra superiore (MRD: Margin Reflex Distance);
valuta la funzione del muscolo elevatore misurando l’escursione della posizione della palpebra superiore nello sguardo in alto e in quello in basso; questo parametro è fondamentale per la valutazione del tipo di intervento chirurgico necessario per la correzione della ptosi;
esegue il test della fenilefrina quando esiste il dubbio di un danno a carico dell’innervazione del muscolo di Muller: il test è di semplice esecuzione: si istilla una goccia di collirio di fenilefrina nell’occhio affetto da ptosi; se dopo pochi minuti la palpebra si alza, il test è positivo e questo determina con esattezza il tipo di intervento che sarà necessario effettuare per correggere la ptosi;
valuta la presenza di segni associati: strabismo, alterazioni della pupilla, affaticabilità…

Pianificazione dell’intervento chirurgico: quanti tipi di interventi chirurgici esistono per la correzione della ptosi palpebrale?

Esistono fondamentalmente 3 tipi di interventi chirurgici per la correzione della ptosi della palpebra superiore:

Plicatura o reinserzione dell’aponeurosi del muscolo elevatore della palpebra superiore: si riserva a tutti i casi in cui la funzione del muscolo elevatore della palpebra superiore sia buona (maggiore di 6-10 mm) ed il test della fenilefrina risulti negativo;
Sospensione della palpebra al muscolo frontale: viene effettuato nei casi in cui la funzione del muscolo elevatore della palpebra superiore sia bassa (inferiore a 6-10 mm), ed è frequentemente il caso delle ptosi congenite in cui la ptosi è secondaria ad un quadro malformativo della palpebra;
Mullerectomia: quando il test della fenilefrina ha esito positivo.

Il primo tipo di intervento, cioè la plicatura/reinserzione dell’aponeurosi del muscolo elevatore della palpebra superiore, è di gran lunga quello che viene effettuato più frequentemente ed è quello che verrà descritto.

Plicatura o reinserzione dell’aponeurosi del muscolo elevatore della palpebra superiore: cosa fa il chirurgo

Disegno: con una matita dermografica viene tracciata la linea di taglio che corrisponde tendenzialmente alla piega palpebrale superiore, in modo da rendere l’eventuale minima cicatrice invisibile quando l’occhio è aperto;
infiltrazione con un ago estremamente sottile di anestetico locale sotto la cute della palpebra superiore;
incisione solitamente con bisturi o elettrobisturi;
reperimento ed esposizione del piatto tarsale e cioè dello scheletro fibroso della palpebra;
reperimento ed esposizione dell’aponeurosi che si differenzia dal muscolo orbicolare sovrastante per il diverso orientamento longitudinale anzichè trasversale delle fibre muscolari;
plicatura o reinserzione dell’aponeurosi sul piatto tarsale che avviene generalmente posizionando 3 o più punti di sutura non riassorbibili in modo da ottenere un livello ed un contorno palpebrale che si valuterà facendo aprire e chiudere diverse volte la palpebra al paziente che è sveglio e collaborante;
sutura cutanea.

Durata dell’intervento chirurgico

L’intervento ha una durata variabile che dipende sostanzialmente dal tempo che il chirurgo impiega ad ottenere il livello ed il contorno palpebrale desiderato e, ovviamente, dal fatto che l’occhio da operare sia uno oppure siano entrambi.

Quando l’intervento termina, il livello ed il contorno palpebrali sono quelli desiderati; i meccanismi di guarigione ed assestamento dei tessuti possono, tuttavia, modificare il risultato dell’immediato postoperatorio, rendendo necessario, a volte, il ritocco chirurgico a distanza di qualche mese, tempo necessario per la valutazione del vero risultato postoperatorio una volta risolto completamente il gonfiore secondario all’atto chirurgico.

Decorso postoperatorio:

cosa deve fare il paziente dopo l’intervento di plicatura dell’aponeurosi del muscolo elevatore della palpebra superiore?

Il paziente esce dalla sala operatoria con una sutura (spesso continua) sulla cute della palpebra superiore, a livello della piega palpebrale superiore; dovrà applicare una pomata oftalmica a base di antibiotico 4 volte al giorno sulla ferita fino al successivo controllo che avverrà a distanza di 7-10 giorni per la rimozione della sutura cutanea.

Viene consigliato un bendaggio notturno fino al primo controllo per evitare eventuali sfregamenti involontari durante il sonno che possano danneggiare la sutura e far riaprire la ferita cutanea; il bendaggio durante il giorno è consigliato solo il giorno stesso dell’intervento con il ghiaccio per limitare la formazione di edema postchirurgico ed accelerare la guarigione.

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